Ημερολόγιο κορωνοϊού, 11 Απριλίου 2020: Αδυνατίστε λέμε!, αλλά και περί νέων θεραπευτικών δεδομένων άφθονων, περί αποδείξεων για την αποδοτικότητα των περιοριστικών μέτρων, λίγα περί “επαναμολύνσεων”, περί απίθανων θεραπευτικών προσεγγίσεων που σκέφτονται διάφοροι, και μια σύντομη διευκρίνιση περί (μη-)σινοφοβίας:
Giorgos Pappas [fb]
1. Αδυνατιστε λοιπόν: Στην Λιλ είδαν πολλούς παχύσαρκους στην ΜΕΘ με Covid-19, παραξενεύτηκαν (αθροιστικά το 76% σχεδόν των εισαχθέντων είχε Δείκτη Μάζας Σώματος πάνω από 30, ενώ αναλογικά πριν τον κορωνοϊό αποτελούσαν το 36% οι παχύσαρκοι), το μελέτησαν και το δημοσίευσαν στο περιοδικό Obesity: η παχυσαρκία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου (άσχετα με υπέρταση και διαβήτη), και 7πλασιάζεται πχ ο κίνδυνος για έναν άνδρα ύψους 1.80, αν είναι 115 κιλά σε σχέση με ισοϋψή 80 κιλών. Οπότε φρυγανιές ολικής και γιαούρτι 2%.
2. Την παχυσαρκία (αλλά κατ’ αντιστοιχία να είσαι 130 κιλά) ανέδειξε ως έναν προδιαθεσικό παράγοντα ανάγκης νοσηλείας και μια εκπληκτική μελέτη (που δεν πέρασε ακόμη από peer review αλλά δεν τίθεται αμφιβολία ότι θα είναι απαραίτητο ανάγνωσμα για τον SARS-CoV-2 διαχρονικά και θα πάει σε κορυφαίο περιοδικό εντός των ημερών) από τη Νέα Υόρκη: σε 4103 ασθενείς είδαν τι προδιέθετε σε νοσηλεία και τι σε νόσο απειλητική για τη ζωή. Για το πρώτο, πλην της παχυσαρκίας, ήταν η ηλικία 75 και άνω (κίνδυνος Χ67, αλλά και με 65-74 ετών δεκαπλασιάζεται ο κίνδυνος) και η καρδιακή ανεπάρκεια. Για το δεύτερο, χαμηλός κορεσμός οξυγόνου, και πολλοί εργαστηριακοί δείκτες (που προβλέπουν τρικυμία κυτταροκινών ή πολυαγγειοπάθεια). Σωρεία στοιχείων για τους ειδικούς στο συγκεκριμένο.
3. Νέα θεραπευτικά: πολύς κόσμος, περιλαμβανομένων των επισήμων Ελλήνων, ενθουσιάστηκε με την μελέτη για το remdesivir που δημοσιεύτηκε στο (Νο 1) New England Journal of Medicine. Αδικαιολόγητα θα έλεγα: 53 ασθενείς πήραν το φάρμακο, ως θεραπεία απελπισίας, ΗΠΑ, Ευρώπη και Ιαπωνία, 68% βελτιώθηκαν, 57% αποσωληνώθηκαν, 47% βγήκαν, 13% πέθαναν, 8% διέκοψαν το φάρμακο λόγω ιδίων παρενεργειών/ αντενδείξεων. ΟΜΩΣ: δεν ήταν ελεγχόμενη μελέτη καθώς δεν συγκρίθηκαν με κάποιους άλλους οι συγκεκριμένοι, δεν μετρήθηκαν ιικά φορτία, και υπάρχουν σε προσεκτική ανάγνωση και κάποιες αβλεψίες που δεν συνάδουν με το επίπεδο του περιοδικού, για παράδειγμα ο ασθενής 43, ο οποίος ήταν καλά και έπαιρνε φάρμακο, αλλά μετά χειροτέρεψε και χρειάστηκε αναπνευστική υποστήριξη, και αμέσως μετά πήρε εξιτήριο! Πού πήγε; Με την αναπνευστική συσκευή τον έστειλαν σπίτι; Υπήρξε άλλος λόγος; Και γιατί δεν αποκλείστηκε από την μελέτη; Δεν θέλω να αμφισβητήσω την πιθανότητα του remdesivir, άλλωστε σύντομα θα έχουμε στοιχεία από μεγάλες σωστές παγκόσμιες δοκιμές, όμως αυτά που διάβασα, και το 68% το ίδιο, μόνο μισό χαμόγελο μου φέρνουν.
4. Και τι κάνει ο άνθρωπος από την Μασσαλία στο μεταξύ; Ανακοίνωσε, επιτέλους, μερικά στοιχεία από 1063 ασθενείς που πήραν τον συνδυασμό υδροξυχλωροκίνης και αζιθρομυκίνης (HCQ/AZI). Μεγάλος αριθμός, στην συντριπτική τους πλειοψηφία με ήπια νόσο (με χαμηλή βαθμολογία στο σύστημα αξιολόγησης βαρύτητας NEWS Score για τους ειδικούς). Χωρίς παρενέργειες από την καρδιά ως αναφέρεται. Το 91,7% πήγε καλά, εντός 10ημέρου ελεύθερο συμπτωμάτων και με αρνητικό τεστ. Θάνατοι 5, (0, 47%), και από τους άλλους που δεν πήγαν καλά οι 25/41 απλά άργησαν να συνέλθουν. Τι σου λέει η μελέτη; Ότι μάλλον σε πρόδρομο στάδιο ο συνδυασμός βοηθά να ξεμπερδεύεις με τον ιο, και να είσαι και μη μεταδοτικός γρήγορα. Τι δεν έκανε η μελέτη; Ομάδα ελέγχου, δεν ξέρω γιατί επιμένει σε αυτό το λάθος ο Ραούλ, μπορεί οι ήπιοι ασθενείς να μην εξελίσσονται έτσι κι αλλιώς, και να γίνονται και χωρίς θεραπεία μη-μεταδοτικοί στο 10ήμερο (αναφέρεται βέβαια ότι ασθενείς που πήραν άλλες αγωγές εκεί πήγαν χειρότερα, και ότι τα άλλα νοσοκομεία της Μασσαλίας πήγαν χειρότερα). Αλλά 1063 ασθενείς! Αλλά δεν ενθουσιαζόμαστε, περιμένουμε το πλήρες άρθρο, και πού θα δημοσιευτεί, εμπεριέχει κάποια στοιχεία και για αντιυπερτασικά, αλλά με μικρό δείγμα. Στο θέμα της καρδιολογικής ασφάλειας του συνδυασμού HCQ/AZI, θα κυκλοφορήσει και τεράστια συλλογή στοιχείων από 950.000 ασθενείς ρευματολογικούς που έπαιρναν το πρώτο (και 300.000 που πήραν και τα δυο), που θα λέει ότι η σκέτη υδροξυχλωροκίνη για έναν μήνα είναι ασφαλέστατη, αλλά σε συνδυασμό αυξάνει κατά τι (1,2) τον κίνδυνο καρδιακών προβλημάτων.
5. Κι άλλες αποδείξεις για το τι καλά δουλεύουν τα περιοριστικά μέτρα: Ερευνητές από το Los Alamos είδαν στο Emerging Infectious Diseases (4o-5o κορυφαίο περιοδικό λοιμώξεων, το επίσημο Αμερικανικό) εξαντλητικά στοιχεία κάνοντας ουσαστικά αντίστροφη επιδημιολογία για την Wuhan, και υπολόγισαν πως χωρίς lockdown θα είχαν πάει από, εκτιμώμενα 18.000 κρούσματα τις 23/1 σε 233.000 κρούσματα τις 31/1. Υπολόγισαν επίσης μέσω του αριθμού των θανάτων ότι ο ρυθμός εκθετικής αύξησης της επιδημίας είναι σχεδόν διπλάσιος του θεωρούμενου (διπλασιασμός κάθε 2,3-3,3 ημέρες), και το περίφημο R0, κρίσιμος δείκτης μεταδοτικότητας, ήταν 5,7 και όχι 2 που νομίζαμε. Κοινώς κάθε κρούσμα κολλούσε περισσότερους από 5 και όχι σχεδόν 2. Και συμπεραναν ότι “αν δεν εφαρμόσεις περιοριστικά μέτρα ο ιος θα επεκταθεί μαζικά και θα καταρρεύσει το σύστημα υγείας”. Στο JAMA δε (3ο γενικώς ιατρικό περιοδικό) βγήκε χτες νέα επιδημιολογική μελέτη για την Wuhan: με αρχεία από 32.583 ασθενείς μελέτησαν τον ρυθμό εξάπλωσης σε πέντε περιόδους, ανάλογα με τα μέτρα και τις μετακινησεις, και είδαν ότι κάτι αντίστοιχο του R0 (για τους ειδικούς το effective reproduction number, αλλά είναι ίδιο λόγω παρθένου πληθυσμού) κατέβηκε από 3,82 που είχε φτάσει την στιγμή της λήψης των πρώτων μέτρων, σε <0,3 αρχές Μαρτίου. Με περιοριστικά μέτρα. Που ίσως, λέει το συνοδευτικό άρθρο σύνταξης του JAMA, δεν έπρεπε να φτάσουν μέχρι την βίαιη προσαγωγή σε απομόνωση, αρκούσαν τα προηγούμενα που εξακολουθούν να είναι πολύ αυστηρότερα των τρεχόντων δικών μας και που σύσσωμοι τα έχουμε ξεχειλώσει τελευταία).
6. Τι γίνεται με αυτούς που “ξανακολλάνε”; Κλινικά δε νόσησε ξανά κανείς και πουθενά έως τώρα. Υποτροπή στο τεστ (θετικό μετά από 2 αρνητικά) βλέπουμε τακτικά και το μελετά και η WHO λέει. Αλλά μπορεί και απλά να βλέπουμε ιικά θραύσματα και όχι ζωντανό ιο (οπότε σε αυτούς με το τεστ πρέπει να καλλιεργήσεις για να δεις αν υπάρχει βιώσιμος ιος). Δυο ενδιαφέρουσες νέες μελέτες σχετικές βγήκαν χτες: Η πρώτη στο Journal of Clinical Virology μελέτησε 301 ασθενείς με όχι σοβαρή νόσο και είδε ότι οι άνω των 65 ετών ήθελαν 22 ημέρες να αρνητικοποιήσουν τεστ, έναντι 19 ημερών των κάτω των 65 ετών. Αλλά είδαν και ότι 21 από 70 ασθενείς με επαναληπτικό τεστ μετά από δυο αρνητικά, βγήκαν θετικοί!. Έδειξε η μελέτη επίσης ότι ίσως το ρινικό επίχρισμα είναι καλύτερο από το φαρυγγικό. Το αδιανόητο βέβαια είναι ότι οι ίδιοι συγγραφείς έστειλαν για δημοσίευση τα ίδια πάνω κάτω στοιχεία!!! στο Journal of Medical (αντί για Clinical) Virology, οπότε την βλέπω την καμπάνα να έρχεται. Μα καλά, τι σκέφτηκαν ακριβώς; Κρατάμε το ότι αργούσαν να αρνητικοποιήσουν- ήταν και μεταδοτικοί άραγε;, αν και ήταν ήπιας νόσου όλοι τους. Σε παρόμοιο κλίμα, μια μελέτη στο Clinical Infectious Diseases είδε σε 113 ασθενείς ποιοι καθυστερούσαν πάνω από 15 ημέρες να αρνητικοποιηθούν: οι άνδρες, αυτοί που νοσηλεύτηκαν καθυστερημένα στην εξέλιξη της νόσου, και όσοι μπήκαν ΜΕΘ (προφανώς). Κρατάμε το άνδρες.
7. Δευτερεύουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις: ξεκινά μελέτες και το αντιιικο galidesivir της Bioryst, που το έχουμε δοκιμάσει σε όλους τους ιους, από ηπατίτιδα C μέχρι Ζika. Μελέτες στην Βραζιλία, γιατί εκεί το έψαχναν για χρήση σε κίτρινο πυρετό, οπότε έχουν έτοιμο το σύστημα, απλά αλλάζουν τη νόσο. Όμως θέλει παρακολούθηση 56 ημέρων, αργούμε δηλαδή. Μια ακόμη μελέτη βγήκε για το Uminefovir ή arbidol, στο καλό Journal of Infection, που λέει ότι κι αυτό αρνητικοποίησε γρήγορα και πλήρως ασθενείς (σε σχέση με το Kaletra), όμως κακό δείγμα ασθενών, μη ισορροπημένο (περισσότερες νέες γυναίκες στην ομάδα του arbidol), έπαιρναν και εισπνεόμενη ιντερφερόνη οι ασθενείς…πτωχά τα στοιχεία. Πάντως θέλει ψάξιμο η ουσία, καλύτερο.
8. Και ο καθένας με τον θεραπευτικό πόνο του: στο Pharmacotherapy, Καναδοί προτείνουν να δώσουμε τετρακυκλίνες (ούτε εγώ που λόγω μελιταίου την έχω την δοξυκυκλίνη καραμέλα δεν θα το πρότεινα), Ιρανοί ψάχνουν να βρουν τι γίνεται με τις στατίνες (τίποτε), ενώ σε άρθρα προσεχώς θα δούμε και τον μαϊντανό Βιταμίνη D με το εκπληκτικό σκεπτικό ότι πριν 12 χρόνια είχε χαμηλή βιταμίνη D η Ισπανία και η Ιταλία, άρα αυτό θα φταίει αφού η βιταμίνη σχετίζεται με την CRP που είναι δείκτης στην Covid-19!!!! Και όμως, αυτό το επιστημονικό παραλήρημα προέρχεται από το Northwestern University. I rest my case.
9.Διευκρίνιση-1: Λέω συχνά ότι οι Κινέζοι έπρεπε το ένα και έπρεπε το άλλο: Δεν είμαι σινοφοβικός, από την ερευνητική μου απόσυρση βγήκα για να δουλέψω με τους Κινέζους στον μελιταίο. Αλλά, άρθρο σαν αυτό της Νέας Υόρκης που λέω στην αρχή, σαν των Ιταλών για την ΜΕΘ, σαν τα επιδημιολογικά που κάνουν οι Αμερικανοί για την Κίνα, ΔΕΝ μας έδωσαν. Μας έδωσαν σωρεία κατακερματισμένων στοιχείων που κατηγορήθηκαν και για διπλή παρουσίαση (βλέπε και σημείο 6). Αυτή την πληροφορία για τον ιο και τις εκδηλώσεις του την χρειαζόμαστε όσο το δυνατό νωρίτερα για να τον εννοήσουμε και να σώσουμε ζωές. Και δεν ερχόταν. Αυτός είναι ο λόγος που το λέω και το ξαναλέω, γιατί υπάρχει και η επιστημονική ακεραιότητα και ευθύνη.
10. Διευκρίνιση-2: δεν έχω/ είχα εν γένει αμοιβόμενες σχέσεις με το κράτος ή φορείς του, και δεκάδες φαρμακευτικοί αντiπρόσωποι μπορούν να σας επιβεβαιώσουν ότι δεν έχω και με τις εταιρείες τους αμοιβόμενες σχέσεις. Δεν έχω επίσης οιαδήποτε βλέψη να φύγω από το ατομικό μου ιατρείο, συνεπώς ό,τι γράφω είναι ειλικρινής γνώμη. Αυτά. Ο Alain και η Romy στην Πισίνα τους παραμένουν σε γοητεία πιο θανατηφόροι κι από κορωνοϊό….
